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商品選択 常温便配達商品 　 ペプティヨーグルトデザート 400円 個 　 ペプティミルククッキー 470円 個 　 ペプティホワイトソース 350円 個 　 ペプティカレーの素 350円 個 　 A-カットごはん (12個入り) 3000円 個 　 A-カットパン 500円 個 　 ペプティパウンドケーキ （オレンジ） 500円 個 　 ペプティパウンドケーキ （ピーチ） 500円 個 　 冷凍便配達商品 　 ペプティケーキ 3,000円 個 　 ペプティアイス 2,500円 個 【 クリスマス用 受付中 】 受付締切 ： 2004年 12月 11日 ご注文の際は、下記の「その他・・ご質問ご要望などご記入下さい」欄に《クリスマス用》と、ご入力下さい。 ※ご注文は合計1,500円以上からお願いいたします。 ※4,000円以上のお買上げで1割引いたします。 ※ペプティケーキを2週間以内にご利用される方は、電話又はメールにてお問い合せ下さい。 ※全て税別価格です。

以下の必須項目すべてご記入の上、まちがいがなければ送信ボタンを押してください。 注意：半角カナは使用しないでください。

ペプティ商品をご購入される方 ※必須●名前 氏 　名 ※必須●住所 　 〒 - (郵便番号) (半角数字) 　 福岡県 大分県 沖縄県 鹿児島県 熊本県 佐賀県 長崎県 宮崎県 山口県 広島県 鳥取県 島根県 岡山県 愛媛県 高知県 香川県 徳島県 兵庫県 大阪府 京都府 滋賀県 和歌山県 奈良県 三重県 愛知県 岐阜県 福井県 東京都 埼玉県 千葉県 群馬県 栃木県 茨城県 神奈川県 石川県 富山県 静岡県 長野県 山梨県 新潟県 山形県 福島県 宮城県 秋田県 岩手県 青森県 北海道 (都道府県) (市区町村郡) （番地・ビル・マンション名・部屋番号） ※必須●電話 　 (半角数字) ※必須●E-mail 　 ●初回購入 ※初めてご購入される方はチェックを付けて下さい。 ペプティ商品をご利用される方について ●年齢 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 歳 　 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ヶ月 ●性別 　 女性　 男性 ●アレルゲン 　 卵 　 乳 　 小麦 　 大豆 　 米 　 　 その他 ●その他、アレルゲンを摂取した時の症状や、ご質問ご要望などご記入下さい。 配達希望日 ※必須●配達希望日 有り　 無し ※必須●有りの場合 　 希望日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　 　 希望時間帯 午前中 12:00〜16:00 16:00〜19:00 19:00〜22:00 ※ペプティケーキをご注文の場合は、必ず指定して下さい。

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